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質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)自20世紀(jì)80年代問世至今已有20余年，顯著地改善了酸相關(guān)性疾病的臨床結(jié)局，對酸相關(guān)性疾病的治療具有里程碑式的意義。由于其突出的療效和良好的安全性，在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，處方量與日俱增。

但是近幾年來，PPIs過度使用(超適應(yīng)證、超劑量、超療程)的問題日益突出，其潛在的不良反應(yīng)也備受重視。PPIs是老年人的常用藥物之一，老年人共病多，常多重用藥，藥物間相互作用機(jī)會多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高。因此，老年患者如何科學(xué)、合理應(yīng)用PPIs尤為重要。

老年人應(yīng)用PPIs的適應(yīng)證

消化性潰瘍，胃食管反流病，急性胃黏膜病變(包括應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等)，Zollinger-Ellison綜合征，非靜脈曲張性上消化道出血，與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門螺桿菌(H.pylori)，非甾體類消炎藥(NSAIDs)或糖皮質(zhì)激素(GCs)相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷，醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷，慢性非萎縮性或慢性萎縮性胃炎伴糜爛(簡稱慢性糜爛性胃炎)，功能性消化不良。

PPIs與其他藥物的相互作用

應(yīng)用PPIs后胃內(nèi)pH升高，影響某些口服藥物的生物利用度，一些不耐酸的口服藥(如阿莫西林、克拉霉素等)，在胃內(nèi)pH值升高后其生物利用度升高，MIC 90(抑制90%的細(xì)菌所需的最低藥物濃度)降低；而另外一些藥物(如酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韋等)在胃內(nèi)的pH升高后，其在胃內(nèi)的崩解延緩，生物利用度和血藥濃度降低。

從現(xiàn)有的資料看，老年人常用藥物與5種PPIs之間的相互作用，以奧美拉唑的發(fā)生率較高，泮托拉唑的發(fā)生率最低。奧美拉唑或埃索美拉唑與華法林同時使用時，華法林清除率降低。未發(fā)現(xiàn)泮托拉唑、雷貝拉唑與華法林、克拉霉素及他克莫司等相互作用。

血小板聚集抑制劑氯吡格雷與PPIs同時應(yīng)用將產(chǎn)生競爭抑制，影響氯吡格雷的療效。美國食品藥品管理局曾在2009年多次就氯吡格雷與PPIs的聯(lián)合應(yīng)用提出了“黑框警告”，建議避免在應(yīng)用氯吡格雷的同時聯(lián)用奧美拉唑和埃索美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPIs，應(yīng)考慮使用不會產(chǎn)生明顯相互作用的PPIs如泮托拉唑等，或者正在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板藥物時，避免選用氯吡格雷。但國內(nèi)外也有研究結(jié)果提示，PPIs與氯吡格雷聯(lián)用并未增加心血管事件的發(fā)生率，這些研究結(jié)果已得到有關(guān)指南的認(rèn)可。

老年人PPIs的合理選用

老年人酸相關(guān)性疾病與中青年人一樣，可以用PPIs治療。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

應(yīng)做到不超適應(yīng)證用藥；當(dāng)用作診斷性治療時，由于PPIs亦可緩解某些上消化道惡性腫瘤的癥狀，要警惕服用PPIs掩蓋癥狀、延誤其診斷，應(yīng)及時行胃鏡等檢查，早日明確診斷。

掌握合適的劑量和療程

不同適應(yīng)證，對胃內(nèi)pH值有不同的要求，據(jù)此選擇對應(yīng)劑量的PPIs；除嚴(yán)重肝功能障礙者需酌情減量外，其他老年人應(yīng)用PPIs與中青年人一樣，無須調(diào)整劑量；根據(jù)適應(yīng)證，嚴(yán)格控制應(yīng)用的療程，盡量避免大劑量(加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或以上)、長時間(≥6個月)應(yīng)用PPIs；維持治療時，一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量。

選擇合適種類的PPIs

目前常用的5種PPIs對老年人都是安全有效的，近期(2周)的療效稍有差異，但＞4周的療效基本相同，常見不良反應(yīng)輕微，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見。由于代謝途徑和藥代動力學(xué)的差異以及受CYP2C19多態(tài)性的影響，5種PPIs仍有一些差異，同時考慮到老年人因多種疾病并存而同時服用多種藥物，因此，老年人宜優(yōu)先選用與其他常用藥物相互作用較少的PPIs，如泮托拉唑、雷貝拉唑。 

選擇合適劑型的PPIs

對吞咽困難的老年人宜選用含腸溶顆粒或含多微粒膠丸的膠囊、片劑或顆粒劑，可將膠囊內(nèi)容物、藥片(置于溫水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或顆粒劑放在溫開水中、酸奶中或糊狀食物中服用，也可以放在流汁中鼻飼?？诒榔糜谏嗌霞纯杀澜?，不需飲水就能咽下，而且藥代動力學(xué)和療效不變，這種劑型特別適用于身體虛弱和吞咽困難的老年人，提高老年人服藥的依從性。

正確的服藥時間

由于PPIs是前體藥，經(jīng)代謝生成的活性產(chǎn)物作用于活化的質(zhì)子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起時壁細(xì)胞上新生質(zhì)子泵最多，進(jìn)餐使其活化。因此，PPI應(yīng)在早餐前0.5～1 h服用，若每天服用2次，另一次應(yīng)在晚餐前0.5～1 h服用。

重視PPIs安全性監(jiān)測

PPIs的嚴(yán)重不良反應(yīng)及長期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)雖然少見或罕見，但對老年患者仍應(yīng)保持警惕。一是重視臨床監(jiān)測，及時識別和處理各種并發(fā)癥；二是實驗室監(jiān)測，如定期監(jiān)測骨密度、血骨代謝指標(biāo)、血清鐵、血紅蛋白、血維生素B12及血鎂水平等。發(fā)現(xiàn)異常及時處理，必要時停用PPIs。

簡要PPIs治療方案

1.常用PPIs的標(biāo)準(zhǔn)劑量(常規(guī)劑量)

奧美拉唑20 mg/d，蘭索拉唑30 mg/d，泮托拉唑40 mg/d，雷貝拉唑10 mg/d，埃索美拉唑20 mg/d，艾普拉唑10 mg/d，臨床應(yīng)用較少。

2.消化性潰瘍

抑酸要求：胃內(nèi)pH＞3的時間＞18 h/d。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，十二指腸球部潰瘍連續(xù)使用4～6周，胃潰瘍連續(xù)使用6～8周。對于H.pylori陽性的消化性潰瘍病，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用PPIs至療程結(jié)束。

3.胃食管反流病

抑酸要求：胃內(nèi)pH＞4的時間＞18 h/d。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，療程至少8周。癥狀控制不滿意時，可用加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或更換PPIs品種。合并食管裂孔疝或重度食管炎(洛杉磯分類為C級、D級)患者，則需服用加倍劑量的PPIs。老年人胃食管反流病常需維持治療，依病情可用標(biāo)準(zhǔn)劑量、標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量，1次/d或隔天1次，或按需治療予以維持。

4.急性胃黏膜病變

包括應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等。一般應(yīng)激源，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs預(yù)防；急性胃黏膜病變，視病情可采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程4～6周；嚴(yán)重應(yīng)激(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重疾病等)患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及合并出血者的治療，需靜脈應(yīng)用PPIs。

5.Zollinger-Ellison綜合征

應(yīng)用加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs，常需原劑量長期維持治療。

6.非靜脈曲張性上消化道出血

抑酸要求：胃內(nèi)pH＞6的時間＞20 h/d。應(yīng)在內(nèi)鏡下先了解病灶出血情況，如為活動性出血，應(yīng)積極采取內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療止血，同時強(qiáng)力抑酸，促進(jìn)止血或預(yù)防再出血。需要靜脈應(yīng)用PPIs，奧美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40 mg或蘭索拉唑30 mg，靜脈推注(＞3 min)或靜脈滴注(＜30 min)，12 h/次，連續(xù)5～7 d；出血停止后改為口服，劑量和療程依原發(fā)病確定。嚴(yán)重肝功能障礙者需酌情減量。

7.與抗菌藥物聯(lián)用根除H.pylori

抑酸要求：胃內(nèi)pH＞5的時間＞18 h/d。需要口服加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs，即標(biāo)準(zhǔn)劑量2次/d。根除H.pylori方案參照《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》，如根除治療前正在服用PPIs，建議停服PPIs＞2周，再行根除。老年人(尤其是高齡老年人)根除H.pylori須仔細(xì)權(quán)衡其利弊。

8.NSAIDs或GCs相關(guān)的胃十二指腸黏膜損傷

老年患者應(yīng)用NSAIDs可發(fā)生胃腸道不耐受和消化性潰瘍，且NSAIDs是老年患者藥物性消化道出血的首要原因。老年患者應(yīng)用NSAIDs時，若存在以下情況之一，建議應(yīng)用PPIs預(yù)防消化道黏膜損傷：①有消化性潰瘍史者；②有消化不良或胃食管反流癥狀者；③接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者；④服用華法林等抗凝藥物的患者；⑤合用另一種NSAIDs(包括低劑量和高劑量阿司匹林)的患者；⑥合用GCs的患者；⑦H.pylori感染者。

老年患者長期應(yīng)用GCs，消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生率會顯著增加。老年患者使用GCs時，若存在以下因素之一，建議應(yīng)用PPIs預(yù)防上消化道黏膜損傷：①高劑量、長療程應(yīng)用GCs；②同時使用NSAIDs；③有消化道潰瘍或伴出血病史。預(yù)防性應(yīng)用PPIs的劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程決定于所用NSAIDs或GCs的療程。

9.醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷

無活動性出血的較小創(chuàng)面(直徑＜2 cm)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，療程6～8周；較大創(chuàng)面(直徑≥2 cm，如黏膜剝離術(shù)后等)或伴活動性出血者，則需禁食，靜脈應(yīng)用PPIs，5～7 d后改為口服加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，療程至少8周。

10.慢性非萎縮性或慢性萎縮性胃炎伴糜爛

簡稱慢性糜爛性胃炎，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，療程4～6周。應(yīng)檢測并根除H.pylori。

功能性消化不良

11.抑酸要求：胃內(nèi)pH＞3的時間＞12 h/d。PPIs常用于非進(jìn)餐相關(guān)的消化不良，即上腹痛綜合征，也可用于餐后不適綜合征。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量或半量PPIs，療程4～6周，此后可停藥或按需服用。

注：本共識刊登于《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》2015年第10期。本要點由朱明恕根據(jù)《老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識》（2015）整理。

作者：中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會　 《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會